סובלים מכאבים? שחיקה של מפרק הירך אכן יכולה להתבטא בכאבים במפשעה ובברך ולעיתים אף בגב. בנוסף, תהליך השחיקה מגביל את טווחי התנועה של המפרק, מסב כאבים ומשבש לרוב גם את התפקוד היומי הבסיסי. אני מאמין שאין צורך לסבול לחינם! החלפת מפרק ירך בגישה הקידמית הינו ניתוח נפוץ ובעל אחוזי הצלחה גבוהים מאוד.
מטרת ניתוח החלפת מפרק ירך הינה הקלה משמעותית בכאבים ושיפור בתפקוד המפרק. בזכות ניתוח זה תשכחו מהכאבים מהם סבלתם ותתחילו ליהנות מטווחי תנועה טובים, וכבר לאחר כ- 5 שעות מסיום הניתוח תוכלו לקום וללכת וזאת ללא הגבלות מיוחדות.
בארצות הברית. מבוצעים כ- 250,000 החלפות מפרקים מידי שנה, כ 6% מהם הם החלפות דו צדדיות של מפרקי הברך או הירך. השאירו את הכאבים מאחור על ידי החלפת מפרק ירך בשיטה הייחודית , בגישה קדמית ובעזרת חתך קטן בגישה Microinvasive.
במאמר זה תקראו על:
- יתרונות החלפת ירך בגישה קדמית
- שיטות נוספות
- איך להתכונן
- טיפולים לא ניתוחיים
- סיבות לכאבי ירכיים
- שיקום ותרגילים
- שאלות ותשובות
- לקוחות ממליצים
איך מתבצע ניתוח החלפת מפרק ירך בגישה קדמית?
הניתוח מתבצע בהשכבה על הגב וללא צורך בשולחנות מתיחה.
בעת ניתוח החלפת מפרק הירך בגישה הקידמית אני מסיר סחוס פגוע בעצמות הירך ומחליפם במפרק מלאכותי. מעל ל- 7,000 איש מנותחים בשיטה זו מידי שנה (להחלפת מפרק ירך או החלפת מפרק ברך) בישראל. מדובר בניתוח נפוץ בכלל ובפרט במרפאתי והוא בעל הצלחה רבהשל כ- 95% מן המקרים. בואו להיות חלק מההצלחה ולהיפטר מהכאבים!
צפו בד"ר בנימין בנדר מסביר על ניתוח מפרק ירך בגישה קדמית
מדוע מומלץ לבצע ניתוח החלפת ירך בגישה קדמית?
אחד היתרונות הבולטים של ניתוח החלפת ירך הוא יכולת התאוששות מהירה, חזרה נוחה לשגרה שנטולה מכאבים, וכן לאיכות חיים גבוהה.
ניתוח החלפת ירך בגישה הקִדמית הוא פתרון חלופי ונוח לניתוח הקונבנציונאלי הארוך, שמתאפיין בשיקום ארוך ומייגע.
החלפת ירך בשיטה הקִדמית ידוע באחוזי הצלחה גבוהים. בכ־95% מהמקרים ניתן לצפות להקלה בכאב ולשיפור בטווחי התנועה. במרבית המקרים נדרש חתך באורך של כ־7 ס"מ בלבד, אשר מאפשר למטופל לנוע תוך זמן קצר, בין 3 עד 5 שעות לאחר הניתוח [קימה והליכה] וללא מגבלות בירך.
ניתוח החלפת מפרק הירך בידי אורטופד מומחה ברכיים וירכיים הוא אחד מהניתוחים האורטופדיים הנפוצים והמוצלחים ביותר. עם זאת, ההחלטה לנתח אינה מתקבלת בהינף יד, אלא נעשית לאחר אבחון מעמיק.
תופעות כמו שחיקה מתקדמת של מפרק הירך אשר מסבה כאב רב [בייחוד באזור המפשעה], הגבלת תנועה ולעיתים אף צליעה, מובילות להגבלות רבות בשגרת היום, ומחייבות ניתוח.
למרות שגם המילה החלפה וגם המילה ניתוח נשמעות מאיימות למעשה מדובר באחד מהניתוחים הנפוצים ביותר ובעל אחוזי הצלחה גבוהים במיוחד, כך שגם אם עלינו לעבור ניתוח החלפת מפרק הירך לפחות אנחנו יכולים להיות רגועים שמדובר בניתוח יחסית פשוט שמאפשר חזרה לשגרה במהירות וללא כאבים.
ניתוח החלפת מפרק ירך בגישה קדמית נעשה במטרה להקל על הכאבים באופן משמעותי ולשפר את תפקודי המפרק השחוק. במרבית המקרים נובעים הכאבים משחיקת סחוס, ואף מגבילים את טווחי התנועה של המפרק. כל זאת מקשה על התפקוד היומיומי.
11 יתרונות של החלפת מפרק ירך בגישה קדמית
- החלמה ושיקום מהירים – לאחר הניתוח מתאפשרת קימה והליכה כעבור מספר שעות בלבד.
- מפרק יציב ללא צורך בהגבלות מיוחדות – אין הגבלות למפרק הירך, הצלבת רגליים או שינה על הצד. כמו כן, אין צורך בכרית פישוק.
- גישה ויכולת שליטה על אורך הרגליים בזמן הניתוח.
- פחות כאבים לאחר הניתוח.
- נזק מופחת לרקמות רכות.
- הכנסת משתלים מדויקת יותר – אנטומיית מפרק הירך ברורה בעת הניתוח, ומאפשרת הכנסת המשתלים. השכיבה על הגב מספקת זווית מדויקת ואופטימלית להכנסת המפרק החדש. זווית זו תורמת באופן עקיף לשרידות גבוהה יותר של המשתל (95% לאורך כ־20 שנים).
- אין חיתוך שרירים בגישה קִדמית ישירה.
- ניתן לבדוק בצורה מדויקת יותר את טווחי התנועה ואת יציבות המפרק.
- אחוז הסיבוכים נמוך יותר, ואחוזי פריקת המפרק נמוכים. בעוד בגישה הרגילה אחוזי הפריקה הם כ־2% ועד 4% , בגישה הקדמית אחוזי הפריקה נמוכים מאוד, וקרובים לאפס.
- השיקום נח וקל יותר.
- ניתן להחליף את שני מפרקי הירך בניתוח אחד.
האם אני צריך ניתוח?
אם אתם מסכימים עם 2 משפטים או יותר, כדאי להגיע אליי לייעוץ:
- ניסיתי טיפול שמרני אצל אורתופד ללא הועיל
- הכאב פוגע באיכות חיי וסדר יומי
- אני חש הדרדרות במצבי, ככל שהזמן חולף
- הכאבים משפיעים על מצבי הנפשי
מהן שיטות הניתוח הקיימות להחלפת מפרק הירך?
- ניתוח החלפת מפרק ירך בגישה קִדמית – נעשה חתך קטן במיוחד בחלק הקדמי, ודרכו נעשית כל הפרוצדורה בעזרת מכשירים ייעודיים. בגישה הקִדמית אין צורך בחיתוך השרירים. המטופל שוכב על הגב, ולא על הצד, כך שניתן להעריך במדויק את אורך הרגליים ואת יציבות המפרק. פעולה זו מאפשרת שיקום מהיר ונוח, ונסיעה הביתה ברכב פרטי [ולא באמבולנס].כמו כן, בגישה הקִדמית ניתן להחליף שני מפרקי ירך בניתוח אחד בלבד ובקלות.
- החלפת מפרק ירך בגישה קדמית צדדית – בגישה זו מתבצע חתך גדול יותר, באורך של כ־14 ס"מ לפחות, ולעיתים נדרש להרחיבו מעבר לכך. דרך החתך והשרירים מגיע המנתח למפרק. השרירים נתפרים בסיום הניתוח. גישה זו נעשית כשהמטופל שוכב על הגב, וניתן למדוד את אורך הרגליים ואת יציבות המפרק בצורה מיטבית.
השיטה שימושית בעיקר במקרים של ניתוחים חוזרים או כשלא ניתן לבצע ניתוח החלפת מפרק ירך בגישה קדמית ישירה או קיים קושי לבצעו. לדוגמה, עקב מסת שרירים מוגברת באזור החתך הניתוחי, או פיזור שומני רב באזור הניתוח. - החלפת מפרק ירך בגישה אחורית – בשיטה זו שוכב המנותח על הצד, והחתך נעשה בחלק האחורי של עצם הירך. בגישה זו נדרש להפריד בין שרירים רבים. החיסרון הבולט בגישה זו הוא, שבזמן הניתוח לא ניתן למדוד באופן מהימן וישיר את אורך הרגליים ואת טווחי התנועה של הירך. לרוב, גישה זו גוררת אחריה מגבלות תנועה בירך למשך שישה שבועות; כמו, ישיבה על כיסא גבוה בלבד, צורך בשימוש בכרית פישוק, הימנעות מהצלבת רגליים, פינוי באמבולנס לאחר הניתוח וכדומה.
כיצד להתכונן לניתוח החלפת מפרק ירך?
אחת הגישות המתקדמות ביותר להחלפת מפרק ירך היא הגישה הקדמית המאפשרת ביצוע ניתוח ללא חיתוך שרירים תוך השכבה על הגב והליך שיקומי מהיר בשישה שבועות הראשונים לאחר הניתוח בהשוואה לגישות אחרות.
- לקראת הניתוח יש להגיע עם צילומי רנטגן שיעידו על הרמה של שחיקת הסחוס יחד עם סיכום של רופא המשפחה שיספק את המידע הרפואי של המטופל. זה כולל מחלות כרוניות, רשימת התרופות שמטופל נוטל בקביעות, רגישויות שונות וכל מידע נוסף רלוונטי כגון ייעוציים של רופאים מומחים מטפלים כגון קרדיולוג או ריאות אם הדבר רלוונטי.
- לעיתים תהיה המלצה לשפר את המדדים הבריאותיים לפני הניתוח על מנת שהתוצאות תהיינה טובות יותר.
- חיזוק של השרירים סביב המפרק
- הפחתה במשקל – השמנת יתר יכולה להשפיע על התפתחות של סיבוכים לאחר הניתוח כגון זיהום בפצע הניתוחי. מלבד העובדה שמשקל עודף לעיתים מאיץ את תהליכי השחיקה של הסחוס במפרק.
כמה עובדות שיגרמו לנו לא לפחד מניתוח:
- כ- 80% מהאוכלוסייה סובלים משחיקה בסחוס עד גיל 65, כך שאנחנו לא לבד.
- ניתוח החלפת מפרק הירך מבוצע בישראל כ – 4000 פעמים בשנה, מה שהופך אותו לאחד הניתוחים האורטופדים הנפוצים ביותר.
- כ- 90% מהמנותחים דיווחו על הצלחת הניתוח והעלמות הכאבים.
- כבר לאחר 5 שעות מתום הניתוח נוכל ללחזור ללכת, ניתן לחזור הביהת באותו יום של הניתוח.
- החתך עצמו הוא באורך של עד 20 ס"מ ללא צילוק מיוחד.
- בשיטה הניתוח הצידי החדשה פגיעה וחיתוך של שרירי הירך והאגן כך שהשיקום מהיר יותר.
האם חובה לבצע ניתוח החלפת מפרק ירך?
לא כל כאב באזור האגן בהכרח מצריך ניתוח, ולעיתים יכול להיות כי מדובר בדלקת מקומית וניתן לטפל בכאבים בעזרת סוגים שונים של זריקות. אך אם לאחר בדיקה של אורתופד מומחה קיבלנו חוות דעת כי עלינו לעבור ניתוח במפרק הירך, לא ניתן יהיה להתעלם מכך והימנעות מביצוע הניתוח יכולה רק להחמיר את המצב. כאשר הסחוס נשחק והמפרק לא מתפקד החיכוך בין העצמות רק יעמיק ומעבר לכאבים עצמם יש חשש גדול להיווצרות מצב של חוסר איזון בין צדי האגן, מה שעלול לגרום לסבוכים נוספים כמו עקמת בגב התחתון.
אילו עוד אפשרויות טיפול קיימות חוץ מניתוח?
הניתוח זה לא הדבר הראשון שעושים כאשר מתברר שישנה שחיקה במפרק. ישנם טיפולים שמרניים שונים שנועדו לעצור את ההידרדרות ולשפר את איכות החיים, יש תרופות שונות, זריקות לירך וכן הלאה כאשר המטרה של טיפולים ללא ניתוח כמו הניתוח עצמו הוא שיפור באיכות החיים תוך הקלה בכאב ושיפור בתפקוד המפרק .
עם זאת, במקרים אשר בהם החולה לא מסוגל לתפקד עקב מצבו, במקרה והוא סובל מכאבים חזקים שמגיעים לעצמות בלתי נסבלות עבורו, או אז ניתן להמליץ על ניתוח להחלפת המפרק.
יכול לעניין אותך גם: זריקות PRP לברך
מדוע חשוב לבצע אבחון לזיהוי מקור הכאב, וכיצד?
שחיקת מפרק הירך יכולה להתבטא בכאבים בירך וגם בכאבים באזור המפשעה, אולם לא בהכרח. לעיתים כאבים באזור המפשעה יכולים לנבוע מבקע מפשעתי. שחיקה של מפרק הירך יכולה להקרין גם לברך. כמו כן, כאבי גב יכולים אף הם להקרין למפרק הירך ולהידמות לתופעה של שחיקת המפרק. לכן חשוב לאבחן את מקור הכאבים.
האבחון נעשה בעזרת בדיקה פיזיקלית, בחינת ההיסטוריה הרפואית וצילומי רנטגן מתאימים. הצילום מאפשר לזהות היצרות של סדק המפרק, שינויים בעצמות המפרק, הסתיידות מתחת לסחוס, היעדר כיסוי מספק לראש הירך ועוד.
שכיבה על הגב בעת הניתוח
החלפת מפרק ירך בגישה קדמית נערך במרפאתו של ד"ר בנימין בנדר על שולחן ניתוחים רגיל, כשהמטופל שוכב על הגב [ולא על שולחן מתיחה]. מנח זה מאפשר תהליך שיקום מהיר ונוח, וכן מפחית סיבוכים; כגון, פריקת המפרק ושברים ברגל המנותחת. כמו כן, נמנעות מגבלות בירך לאחר הניתוח.
כמו כן, הרגל המנותחת אינה קשורה לשולחן, ולכן ניתן למדוד את אורך הרגליים בצורה מהימנה, ללא כל צורך בצילומים השוואתיים אל הרגל השנייה. צילומים אלה נעשים כאשר הניתוח מבוצע על גבי שולחן מתיחה.
כך גם פוחת אלמנט ההקרנה בזמן הניתוח. עוד חשוב לציין, מכיוון שהרגל אינה קשורה לשולחן המתיחה, ניתן להעריך את יציבות המפרק.
מהו המקור לכאבים במפרק הירך?
במפרק הירך, כמו בכל מפרק אחר בגופנו, מצוי סחוס, אשר נשחק עם השנים, בין אם זה בעקבות פעילות ספורטיבית מאומצת, דלקות פרקים או פשוט שחיקה טבעית שנגרמת עם הזמן. כאשר הסחוס נשחק מפרק הירך אינו יכול לתפקד כהלכה ומתרחשים שני דברים: הראשון הוא כאבים באזור האגן והשני הוא קושי בביצוע פעולות יומיות כמו הליכה, ישיבה, ועליה במדרגות, שהופכות לקשות יותר ויותר עד לכמעט בלתי אפשריות. במקרה כזה הפתרון שמצאה האורתופדיה הוא החלפת מפרק הירך המקורי של גופנו בשתל חלופי.
כמובן שההחלטה על ניתוח נעשית רק על ידי אורטופד מומחה, ועדיף לבחור אורטופד בעל ניסיון והתמחות ספציפית בניתוחי מפרקים, אשר יהיה לו גם את הכלים לאבחן את מקור הכאב במדויק וגם ילווה אותנו בכניסה לניתוח ובהליך השיקום אחריו.
לקות אנטומית במפרק הירך, גורמת לשחיקתו המוקדמת בגילאים צעירים. הלקות היא פועל יוצא מחוסר התפתחות או התפתחות לקויה של עצם האגן, אשר גורמת להעדר כיסוי מספק של ראש הירך, או לחילופין לכיסוי יתר שלו.
סיבות נפוצות לכאבים במפרק הירך:
| שחיקת סחוס – שחיקה ניוונית של המפרק. |
| תסמונת תפס – יחס לא תקין בין האגן לבין ראש הירך |
| בקע מפשעתי או פמורלי |
| שברים – שברי צוואר ירך, שברי מאמץ או שברים סביב מפרק הירך |
| מחלות מטבוליות |
| חבלות למפרק הירך |
| זיהום חיידקי במפרק הירך |
| קרע בלברום [מעטפת המפרק] |
| כאב מוקרן מהגב או מהאגן |
| דלקת בגידים אשר סובבים את מפרק הירך |
| מחלות רֵאוֹמָטִיּוֹת – דלקת מפרקים ראומטית |
| גידולי עצמות |
| כשל באספקת דם תקינה לראש הירך – נמק אוסקולרי של ראש הירך |
| מחלות נוירולוגיות- נוירופטיה ופולינורפטיה |
מהן שיטות הקיבוע? אילו משתלים קיימים? ואלו משתלים מומלצים ביותר?
קיימות שתי שיטות קיבוע; האחת כוללת צמנט רפואי (חומר ייעודי דמוי דבק); והשנייה ללא צמנט רפואי. השיטה האחרונה מתאימה למקרים, שבהם הגוף עוטף באופן טבעי את המשתלים ו"קולט" אותו. המשתלים הנפוצים הם: מתכת על פוליאתילן, קרמיקה על קרמיקה, קרמיקה על פוליאתילן ומתכת על מתכת.
- משתלי הקרמיקה עמידים מאוד, אך עלולים להיסדק. משתלי המתכת עמידים לאורך זמן, אולם משחררים ריכוז של מתכות כבדות למחזור הדם. ההשלכה מכך לאורך זמן עדיין אינה ידועה. כמו כן, ישנם אנשים שהשימוש במתכות אינו מתאים להם; למשל, נשים בגיל הפוריות.
- משתלי הפוליאתילן עמידים. אולם לעיתים רחוקות עלולים ליצור תגובה אימונית של הגוף, ולהוביל להתרופפות המשתל.
שיקום לאחר ניתוח החלפת ירך
לאחר ניתוח להחלפת ירך יש צורך בתהליכי שיקום. השיקום עשוי להיות ארוך אך הוא גם יכול להיות מהיר. תלוי במצבו הפיזי של המטופל, בביולוגיה של המנותח ותגובת הגוף לניתוח, במוטיבציה של המנותח, מצב נפשי ומנטלי וכן בכושר הגופני שלו טרם הניתוח.
לרוב אפשר לקום מהמיטה שעות ספורות לאחר הניתוח, מעת שפגה השפעת ההרדמה. ההמלצה היא להתחיל ללכת כמה שיותר מהר כדי להחזיר את הרגל לתפקוד מיטבי.
תרגילים לאחר החלפת מפרק ירך
כפי שכבר ציינו, נדרשת תקופת שיקום לאחר הניתוח להחלפת המפרק. מדובר בתרגילי פיזיותרפיה אשר בעזרתם יכולים המנותחים לשוב לפעילות רגילה ואפילו לפעילות מאומצת וספורטיבית.
החומרים שמהם יוצרים את השתל המלאכותי הינן חומרים עמידים בפני שחיקה והם ידידותיים לעצם. זה מה שמוביל לכך שאפשר ליהנות מהשתל לאורך שנים ארוכות.
חשוב תמיד לפנות אל רופא מומחה בתחום על מנת לשם קבלת יעוץ לפני ואחרי ניתוח.
בסרטון: תרגילי פיזיותרפיה לאחר ניתוחי החלפת מפרק ירך וברך
החלפת שני מפרקי ירך בניתוח אחד אפשרית כאשר המנותח שוכב על גבו. השכיבה על הגב בגישה הקדמית מאפשרת לגשת למפרק אחד ולאחר מכן למפרק השני, מבלי שיהיה צורך להפוך את המנותח מצד לצד.
המתנה ממושכת משפיעה על האיברים הסמוכים למפרק הירך, כמו הגב והברך באותו צד. בברך עלול להיווצר עיוות יתר לציר ואלגוס; כלומר, הטיה של השוק כלפי חוץ יותר מהרגיל. בגב עלולה להיווצר עקמת אשר גורמת לאנכיות האגן; כלומר, הטיה של האגן, כאשר צד אחד מורם וצד שני נמוך יותר. לא תמיד שינוים אלה הפיכים.
לכל ניתוח יש סכנות וסיבוכים וחשוב לקחת אותם בחשבון.
ישנו סיכון של זיהום בפצע הניתוחי כמו בכל ניתוח אחר. ישנו סיכון להיווצרות קרישי דם , לכן הניתוח נעשה בשיטת ההחלמה המהירה, שכוללת הרדמה אזורית לרוב וקימה להליכה מספר שעות לאחר ניתוח לשם הורדת הסיבוכים הכרוכים בניתוח.
ישנו סיכון נמוך יחסית של תזוזה של המפרק המלאכותי וכן סיכון להיווצרות שברים במהלך הניתוח או לאחריו בהתאם לאיכות העצם ולביולוגיה של הגוף . גישה קדמית אינה מערבת חיתוך שרירים ומורידה את אחוז הסיבוכים של פגיעת שרירים ופריקות סביב הניתוח. ניתן להרחיב את הקריאה במאמר הייחודי על סכנות וסיבוכים לאחר ניתוח.
שיעורי ההצלחה של הניתוח הינם גבוהים למדי. כיום אנחנו עדים להצלחה של קרוב לשל כ 90-95% , כאשר לאחר הניתוח נהנה המטופל מאיכות חיים גבוהה וטובה כאשר הוא מצליח להתהלך על רגליו בלי כאבים וכמעט ללא הגבלות. מטרת הניתוח הוא שיפור באיכות החיים והקלה בכאב. כל דבר נוסף מעבר לכך הוא בונוס לניתוח, יש חלק שיצליחו גם לעסוק בספורט פעיל ,בהתאם לביולוגיה של הגוף שלהם ותגובת הגוף לניתוח, ובתאם לכך אם עסקו בספורט קודם או לא.
ההמלצה של ד"ר בנדר היא משתלי "קרמיקה על קרמיקה", או "קרמיקה על פוליאתילן". הסיבה לכך היא היתרונות שמצויים בשני סוגים אלה, וכן בשל שרידותם לאורך שנים. במהלך שנות עבודתו, ביצע ד"ר בנדר מאות ניתוחים בארץ ובארצות הברית בשיטה זו.
מוזמנים לייעוץ אישי במרפאה.
הסיבה העיקרית נעוצה בעובדה שבגישה הקִדמית מחליפים את מפרק הירך באמצעות חתך קטן בגישת "זעיר פולשני" Microinvasive , ללא צורך בניתוק השרירים סביב המפרק; כאשר מעטפת השרירים נשמרת. אלמנט זה תורם רבות ליציבות המפרק החדש ולשיקום מהיר ונוח יותר אחרי ניתוח. בנוסף, ניתן למדוד את אורך הרגליים בצורה מהימנה ולדאוג ליציבות המפרק, היות שהמטופל שוכב על הגב ולא על הצד.
איך נעשה תכנון הניתוח?
תכנון הניתוח מתבצע לרוב באמצעות תוכנת מחשב ייעודית, ובמהלכו נקבעת נקודת החיתוך של העצם.
גודל המשתלים מוערך טרום הניתוח, על בסיס צילומי הרנטגן. פעולה מקדימה זו מאפשרת דיוק רב בזמן הניתוח.
לקוחות מספרים על הניתוח להחלפת מפרק ירך במרפאתו של ד"ר בנדר
החלפת מפרק ירך – מידע נוסף על הניתוח:
- מאמר מאת האקדמיה האמריקאית לאורטופדיה בנושא ניתוח להחלפת מפרק ירך – Total Hip Replacement
- מאמרו של ד"ר בנימין בנדר על ניתוח החלפת מפרק ירך [ויקיפדיה]
- מאמר ופרק בספר שמתארים החלפת מפרק ירך בגישה קדמית. טכניקה ניתוחית חדישה וייחודית להחלפת מפרק ירך, ללא צורך בחיתוך שרירים בחתך קטן של פחות מעשרה ס"מ.
מאמר זה הוא מבין המאמרים המצוטטים ביותר בעולם בתחום זה:
Benjamin Bender, Michael Nogler, William J. Hozack. Direct Anterior Approach for Total Hip arthroplasty. Orthopedic Clinics of North America , 2009 Jul;40(3):321-8Benjamin Bender, Michael Nogler, William J. Hozack. Single Incision Direct Anterior Approach for THA. Arthritis & Arthroplasty, 6 Volume series, The Hip, Thomas E. Brown, Quanjun Cui, William Mihalko, Khaled Saleh, Chapter 23, pages 218-224. Saunders, Elsevier
קישור לאתר הספר
